Ameli : Site Internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr

Base de Remboursement de la Sécurité sociale : Base de calcul du montant des remboursements des frais de santé retenue par la Sécurité sociale. Cette base varie en fonction de l’acte médical. Elle était également appelée tarif de convention ou tarif de responsabilité.

Contrats d’Accès aux Soins (CAS) : Le contrat d’accès aux soins est signé pour une durée de trois ans, mais reste résiliable par le médecin à chaque date anniversaire. Il entraîne un certain nombre de contraintes pour le professionnel de santé, qui doit notamment s’engager : À ne pas augmenter le niveau moyen de ses dépassements d’honoraires pendant toute la durée de validité du contrat par rapport à la période antérieure. À ne pas augmenter non plus la part de son activité donnant lieu à des dépassements d’honoraires. Dit autrement, sa « part d’activité à tarif opposable » doit être égale ou supérieure au niveau enregistré l’année précédant la signature du contrat. Cette règle empêche le médecin de compenser la stagnation de ses honoraires par la multiplication des patients subissant un dépassement. À ne jamais dépasser, dans tous les cas, 200 % du tarif de base. Un médecin spécialiste dont la consultation est fixée à 28 € par le tarif de base, par exemple, ne peut ainsi pas faire payer son patient plus de 56 € s’il veut prétendre à la signature d’un CAS.

Frais Réels (FR) : Somme engagée par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est remboursée par votre régime obligatoire. Une autre partie est remboursée par votre complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (régime obligatoire et complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés.

NOEMIE/télétransmission : Norme informatique (dite Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d’assurance maladie et permet notamment aux assurés sociaux d’être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de Sécurité sociale.

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. En 2020, son montant est de 3 428 €. Donnée fournie chaque année par les pouvoirs publics et qui sert de base de calcul aux cotisations sociales et autres plafonds de déduction fiscale.

Ticket Modérateur (TM) : Part des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base du tarif du remboursement. Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d’une complémentaire santé.

Tiers-payant (TP) : Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé.

• Garantie applicable : 300% de la base de remboursement (y compris remboursement de la sécurité sociale)
• Base de remboursement de la consultation spécialiste : 25€
• Taux de prise en charge de la sécurité sociale : 70% de la base de remboursement
• Tarif de la consultation facturée 80€
• Retenue forfaitaire de la sécurité sociale obligatoire

Calcul de facturation prise en charge maximale :

(Base de remboursement X garantie) – (base de remboursement X prise en charge de la sécurité sociale) = (25€ X 300%) – (25€ X 70%) – 1 = 75€ – 17,50€ – 1

En d’autres termes : le remboursement total (sécurité sociale comprise) est de 75€ (-1 euros de participation forfaitaire) et un reste à charge pour l’assuré de 5€.

Il faut distinguer la structure de cotisation (qui s’applique en fonction de la situation du salarié) à ses modalités de calcul.

Différentes structures de cotisation :

• Taux unique : La cotisation est initialement établie et s’applique à l’ensemble des salariés peu importe sa composition familiale
• Isolé / Famille : la cotisation « Isolé » s’applique au salarié seul sans possibilité d’affilier ses ayants-droits. La cotisation « Famille » permet l’affiliation du salarié et de sa famille quelque soit le nombre de d’ayants-droit.
• Isolé / Duo / Famille : la cotisation « Isolé » s’applique au salarié seul sans possibilité d’affilier ses ayants-droits. La cotisation « duo » permet l’affiliation du salarié +1 seul ayant-droit (conjoint ou enfant). La cotisation « Famille » affilié l’intégralité de la famille de l’assuré.
• Adulte / Enfant : Cette structure s’adapte à chaque composante de la cellule familiale. La cotisation s’entend par tête et offre souvent la gratuité au-delà du 3^e enfant.

• Cotisation en euros : la cotisation est déterminée en euros et n’est indexée qu’après révision du tarif global.
• Cotisation en pourcentage du PMSS : La cotisation est calculée en fonction d’un montant déterminé par la Sécurité sociale. Exemple : 3.50% du PMSS = 3 428€ X 3,50% = 119,98€ La base de calcul étant révisable car année, la cotisation sera naturellement évolutive même sans majoration de l’assureur.
• Cotisation en pourcentage du salaire : La cotisation est calculée en fonction du salaire de chaque assuré. Exemple (salaire de 2 500€ brut/mois) : 3.50% du salaire = 2 500€ X 3,50% = 87.50€ Si le salaire subit une évolution, la cotisation sera également évolutive.

La contribution de l’employeur est exonérée de charges sociales sous réserve que le contrat soit conforme à la règlementation du contrat responsable. Ces exonérations se font dans la limite de 6% du Plafond annuel de la sécurité sociale (PASS) + 1.5% du salaire annuel brut, l’ensemble ne devant pas dépasser 12% du PASS.

Les cotisations versées pour la protection sociale complémentaire des salariés sont déductibles de l’impôt des sociétés. Elles sont en effet considérées comme une charge pour l’entreprise.

Cas de dispense d’ordre public :

1. Les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) en application de l’article L.861-3 du Code de la sécurité sociale ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) en application de l’article L.863-1 du Code de la sécurité sociale. Cette dispense peut jouer jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
   
   
2. Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de leur embauche ou de la mise en place du régime. Cette dispense ne peut jouer que jusqu’à l’échéance du contrat individuel.

3. Les salariés bénéficiant pour les mêmes risques, y compris en qualité d’ayants droit, de prestations servies au titre d’un autre emploi, en tant que bénéficiaire de l’un ou l’autre des dispositifs suivants :
   • Dispositif collectif et obligatoire de salariés remplissant les conditions mentionnées à l’article L.242-1 alinéa 6 du Code de la sécurité sociale, étant précisé que pour les couples de salariés travaillant dans la même entreprise, l’un des deux membres du couple doit alors être affilié en propre, l’autre en qualité d’ayant droit obligatoire ;
   • Dispositif prévu par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
   • Contrat d’assurance groupe issu de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle dits « contrat Madelin » ;
   • Régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D.325-6 et D.325-7 du Code de la sécurité sociale ;
   • Régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946

4. Les salariés en contrat à durée déterminée dont la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure à trois mois, s’ils justifient bénéficier par ailleurs d’une couverture « responsable » au sens de l’article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale. Cette durée de couverture inférieure à trois mois s’apprécie à compter de la date de prise d’effet du contrat de travail et sans prise en compte, le cas échéant, de la durée de la portabilité des garanties au sens de l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale.
   
   
5. Les salariés bénéficiant, y compris au titre d’un seul et même emploi ou en qualité d’ayants droit, d’une couverture collective de remboursement de frais médicaux servie :
   • Dans le cadre d’un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L.242-1 du Code de la sécurité sociale, étant précisé que :
     1. Pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, cette dispense ne joue que si le régime du conjoint prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire ;
     2. Pour les couples de salariés travaillant dans la même entreprise, [si la couverture de l’ayant droit est obligatoire] l’un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l’autre en qualité d’ayant droit, [OU si la couverture de l’ayant droit est facultative] les salariés peuvent s’affilier ensemble ou séparément ;
   • Par le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D.325-6 et D.325-7 du Code de la sécurité sociale ;
   • Par le régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946 ;
   • Dans le cadre des dispositions prévues par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
   • Dans le cadre des dispositions prévues par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
   • Dans le cadre des contrats d’assurance de groupe issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle, dits « contrats Madelin » ;
   • Par le régime spécial de sécurité sociale des gens de mer ;
   • Par la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF

Cas de dispenses facultatives :

• Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée inférieure à 12 mois.
• Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée au moins égale à 12 mois, dès lors qu’ils produisent tout document justifiant d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties 
• Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter, au titre de l’ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute
• Les couples de salariés travaillant dans la même entreprise, l’un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l’autre en qualité d’ayant-droit. Les salariés peuvent s’affilier ensemble ou séparément.

Outre les garanties minimales obligatoires liées au contrat responsable, le contrat frais de santé obligatoire doit prendre en compte les impératifs liés à la convention collective dont dépend l’entreprise souscriptrice. En effet chaque convention collective impose aux entreprises relevant de celle-ci des garanties minimales à offrir à ses salariés qui doivent être respectées

Optique

Hors lunettes 100 % santé, le contrat responsable doit prévoir les planchers et plafonds suivants :

 Pour l’application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est abaissée à 100 euros.

Cette prise en charge est limitée à 2 ans par assuré et par équipement (sauf modification de la correction visuelle).

Audioprothèses

À partir de 2021, les contrats santé responsables devront plafonner le remboursement des aides auditives à tarif libre (équipement de catégorie II) à 1700 euros par oreille (pour les assurés de plus de 20 ans).

La périodicité de renouvellement d’un équipement est fixée à 4 ans.

Les dépassements d’honoraires

Le contrat frais de santé peut prévoir la prise en charge de certains ou de l’ensemble des dépassements d’honoraires. Cette prise en charge est plafonnée et diffère selon que le médecin adhère ou non à l’OPTAM (ex-Contrat d’accès aux soins).

La prise en charge des médecins non-adhérents à l’OPTAM est nécessairement plafonnée : elle ne peut excéder 100 % du tarif opposable de la Sécurité sociale.

Cette prise en charge est, en outre, limitée par un double plafonnement : la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les actes effectués par un médecin non adhérent à l’OPTAM est inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif de l’OPTAM.

Cette différence de prise en charge doit être au moins égale à 20 % du tarif de base de la prestation.

Une mutuelle responsable peut prendre en charge, sans limite, les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM.

Dentaire 

Prise en charge minimale de 125% de la base de remboursement en prothèse dentaire et soins d’orthopédie dentofaciale.